حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية Familial Mediterranean Fever (FMF)

0
2994

حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية Familial Mediterranean Fever (FMF)

حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية

حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية

هو مرض چيني وراثي AR ،،وقد سميت بهذا الاسم لأنها مرض وراثي شائع و منتشر بين شعوب منطقة البحر الأبيض المتوسط ومنهم العرب والأتراك والأرمن واليهود،،نسبة حدوثها بين هذه الشعوب هي 1-3 بالألف، بينما تندر مشاهدتها في الأجزاء الأخرى من العالم.

بيحصل فيه نوبات من الألم في البطن والصدر والمفاصل.. “وغالباً “بيكون مصحوب بإرتفاع في الحرارة “وأحياناً “طفح جلدي

أسباب المرض، الحدوث، العوامل المساعدة

 بيحصل نتيجة خلل او طفرة في جين معين اسمه MEFV ،، الجين دا موجود علي الكروموسوم رقم ١٦ واللي مسئول عن بروتين اسمه “بيرين”..البروتين دا بينظم حدوث الالتهابات في الجسم بمكانيزم معين

لما بيحصل طفرة في الجين دا فدور بروتين البيرين بيتأثر فبتحصل الإلتهابات في الجسم، واللي بدورها بتسبب ألم في مناطق من الجسم وارتفاع في درجة الحرارة ،، والإلتهابات بتزود في الجسم بروتين اسمه “أميلويد A” واللي بيترسب في الكُلي مع زيادته بصفة مستمرة ومتكررة ويؤدي لفشل كلوي لا قدر الله



لازم نعرف ان معظم أعراض حمي البحر المتوسط بتكون متكرره علي شكل نوبات وبتاخد وقت من ١-٤ أيام ،، وممكن تاخد وقت أكبر علي حسب شدة النوبة ونوع الطفرة اللي موجودة عند المريض،، والوقت اللي بين النوبات بيكون الشخص فيها طبيعي جداً بدون اي أعراض ((تبدأ تلقائياً وتنتهي تلقائياً)) وكمان الفترة بين النوبات بتعتمد علي نوع الطفرة ومدي الإلتزام بالعلاج وفيه تقارير اتكلمت عن ان عوامل بتزود حدوث الهجمات او بتكون هى شرارة الانطلاق للهجمة Triggers of the attack اهمها التعرض للبرد و الضغط النفسى و العصبى و التعب و الارهاق الشديد و الوقوف لفترات طويلة و السفر لفترات طويلة و الطمث عند النساء

واكتر وقت لتشخيصها بيكون قبل سن العشرين واحيانا بنشخصه والطفل رضيع ..تبدأ الأعراض لدى معظم الحالات بين سن 5-15سنوات من العمر رغم أن الهجمات قد تبدأ أحياناً في الطفولة, وقد يتأخر البدء في بعض الحالات حتى بعد الخمسين من العمر.

ما هي أعراض وعلامات المرض؟

يمكن أن نشاهد أعراضه في الأسابيع الأولى بعد الولادة، إلا أن 50% من المرضى تظهر عندهم الأعراض في السنوات العشر الأولى من العمر، وفي حوالي 80% من الحالات تظهر قبل سن العشرين، وفقط في 5% تكون بداية الأعراض بعد سن الثلاثين

 وتستمر أزمة المرض في أغلبية الحالات لمدة 24 – 48 ساعة فقط ونادراً ما تستمر الأعراض لعدة أيام لتختفي بعد ذلك وتظهر من جديد بعد اسابيع او اشهر :

١- ارتفاع درجة الحرارة 
بيكون بشكل متكرر ولفترة معينة ودا من اهم أسباب periodic fever syndrome
وتوجد في معظم الهجمات وتبلغ الحرارة ذروتها خلال 12-24 ساعة لتصل حرارة الجسم إلى 38.5- 40 درجة.

تعتبر ارتفاع درجة الحرارة من المميزات فى جميع أزمات المرض, وترتفع درجة الحرارة خلال الازمة بشكل مفاجئ يسبقها رعشة وعادة ما تبدأ بعد ظهور آلام البطن, والصدر, والمفاصل وتختفي قبل انتهاء تلك الأعراض.

ويستمر الارتفاع في درجة الحرارة لمدة ساعات او ايام الا انه من النادر جداً استمرارها مرتفعة لمدة أسبوع, واحياناً نجد ارتفاعا بسيطا في درجات الحرارة خلال الازمة الخفيفة, الا ان الاغلبية العظمى من الحالات تكون درجة الحرارة خلال ازمات حمى البحر الابيض المتوسط ما بين 38-40 درجة. ومن الجدير بالذكر بأن هناك حالات نادرة يكون ارتفاع درجة الحرارة فيها العرض الوحيد للمرض.

وخلافاً لقاعدة اسم المرض (حُمي) فيه حالات نادرة  بيحصل معاهم النوبات بدون حرارة خصوصا ممن ياخذون الكولشيسين اى اثناء استخدام العلاج قد تاتى النوبات بدون حرارة.

٢- ألم البطن
٩٥٪؜ من المرضي بيحصل معاهم وبيختلف في مكانه وشدته لدرجة ان فيه ناس تم استئصال الزائدة الدودية او المرارة كنوع من التشخيص الخاطيء من شدة الألم قبل ما يكتشفوا طبيعة المرض وتختلف شدة الألم أيضا من شخص لآخر ومن مرحلة لأخرى وتتراوح ما بين ألم بسيط في البطن الى الم شديد جداً مع علامات تهيج بريتوني (في منطقة البريتون) 

في أغلبية الحالات من آلام في البطن تبدأ بشكل مفاجئ في المنطقة العليا الوسطى من البطن (منطقة المعدة) وكذلك في المربع الأيمن العلوي والسفلي, وفي بعض الحالات ينتشر الألم الى مختلف مناطق البطن. وأحياناً تكون الآلام مصطحبة بتقيؤ وإمساك, وفي حوالي 25% من الحالات نجد تضخما في الطحال خلال الأزمات الحادة. وغالباً ما يعاني المريض من إمساك خلال الأزمة وإسهال بعد خمودها وانتهائها.

٣- ألم بالصدر
٢٥٪ – ٧٠ ٪؜ من المرضي بيحصل معاهم ودا بيكون سببه بنسبة كبيرة التهاب في الغشاء البلوري للرئة أو الغشاء المغطي للقلب يزداد مع الشهيق والكحة،، وديماً بيكون في ناحية واحدة من الجسم أو فى الناحيتين ونادراً ما تكون المسؤولة عن بداية الأزمة المرضية.

٤- ألم في المفاصل
٢٥٪ – ٧٠ ٪؜؜ بيحصل معاهم وبيكون غالباً في مفصل الورك أو الركبة أو الكعب أو اليد أوالكتف وممكن الفكين ،، بيجي علي شكل ألم أو إلتهاب وبعد النوبة بيختفي تماماً وكأن شيئاً لم يكن ممكن يزداد بالمشى او المجهود او الخبطات وقد يصاب مفصل واحد أو عدد من المفاصل، وتصاب عادةً المفاصل الكبيرة أكثر من الصغيرة.‏

٥-طفح جلدي Erysipelas-like skin lesion
بيجي بشكل مميز أحمر اللون من ١٠-40 سم علي الأطراف السفلية وخصوصاً تحت الركبة والكعبين و علي ظاهر القدمين فى الغالب مؤلمة ومورمة وقد تكون مجرد احمرار بدون الم او ورم و يحدث الطفح الجلدى فى 12٪ – 40 ٪؜؜ من المصابين بهذا المرض.




٦-أعراض أقل حدوثا :

 *** ألم في العضلات Exertional myalgia
بتحصل في ٢٥٪؜ علي شكل ألم في العضلات  بسبب اجهاد عضلي ولا تتحسن بالكولشيسين وتتحسن بمضادات الالتهاب وهى  من الأشياء القوية فى تشخيص حمى البحر الأبيض المتوسط.

 ***ألم في الخصية للأطفال وغالباً بتكون في جانب واحد… ألم في منطقة الحوض للبنات

 ***آلام حادة على مستوى الرأس والشعور بالقلق مع ضيق في التنفس

 ***التهاب في الأوعية الدموية واللي ممكن يسبب نقص الصفايح الدموية “فرفرية”.. او متلازمة بهجت في الاطفال.

 ***آلام حادة على مستوى الرأس والشعور بالقلق مع ضيق في التنفس وصداع بسيط متكرر والتهاب في العصب البصري

 -التهاب في الكبد وتضخم بالطحال

 ***انكماش في الغشاء البريتوني لجدار البطن الداخلى بسبب التهابه مما يؤدى إلى عدم القدرة على فرد الظهر والانحناء طوال فترة الهجمه

 ***تغيير في طعم الفم مع تغيير لون البول إلى اللون الداكن أيضًا.

٧-مضاعفات المرض ….قد يأتى  بهذه الصورة مباشرة…تحدث هذه المضاعفات بعد مرور وقت طويل على المرض :

**الداء النشوانى Amyloidosis

 إذا لم يتم التشخيص الا متأخر او عدم الالتزام بالعلاج،، واللي بيحصل ان البروتين “أميلويد A” بيعلي وبيترسب في الكليتين ويسبب الفشل الكلوي

 أميليويد: نوع من البوتين يترسب فى بعض الأعضاء مثل الكلية، الأمعاء، الجيد، القلب ويؤدى إلى فقدان وظيفة هذا العضو وبالأخص الكلى وهو عرض ليس خاصا بحمى المتوسط العائلية كتأثير سلبى لعدم علاج هذه الحالات ولكنه يصاحب حالات مزمنة أخرى والتى لم يتم علاجها مثل الالتهابات المفصلية الروماتيزمية، والتهابات المفاصل المزمنة للأطفال أو السل. ووجود الترسب البريتونى فى الأمعاء والكلى قد يكون مفتاح التشخيص للمرض. الأطفال الذين يتناولون الجرعات المناسبة من الكولشيسين فى أمان من التعرض لمثل هذه المضاعفات القاتلة.

**إنسداد معوي : نتيجة تكرار النوبات وحدوث التهاب فى الغشاء البروتينى ممايؤدى الى التصاقات وانسداد معوي

**العقم فى الرجال والنساء : قبل العلاج بالكولشيسين تجمع الاميلويد فى الخصيه يؤدى الى نقص وضعف حركة فى الحيوانات المنوية كما يؤدى الى حدوث التصاقات فى الجهاز التناسلى الأنثوى.

كيف يتم التشخيص؟

لا توجد وسيلة معينة للتشخيص. :
بالرغم من أن فحص الجينات أصبح ذا أهمية كبيرة في تشخيص الحالات المشتبه بها إلا أن التشخيص ما زال يحتاج الى درجة عالية من الشك والاشتباه بالمرض ويعتمد على مقياس درجة التهاب الاغشية المصلية الشامل المتكرر وكذلك على القصة المرضية ويكون التشخيص اكلينيكياً بمراقبة وتدوين وتحليل الاعراض التي يعاني منها المريض مثل الشكوى على الأقل من أربع مرات من ازمات ألم البطن, أو في الصدر, أو الاثنين معاً لفترات تستمر كل منها لمدة 24-72 ساعة وتكون الاعراض مرافقة للسخونة.

•غياب أي عامل مسبب لتلك الاعراض يمكن ان يفسرها.

•عدم وجود أية أعراض في الفترة ما بين انتهاء الازمة الحالية و قدوم الأخرى.

•كون المريض من الدول المحيطة بالبحر الابيض المتوسط.

•وجود داء نشواني مع اصابة في الكلى.

•وجود العامل الوراثي العائلي.

كل ما يخص الالتهاب بيكون عالي زي CRP-ESR-amyloid A protein-fibrinogen-C3 C4 وكرات الدم البيضا  ،،

ولكن !!؟ ليس دليل علي وجود حمي البحر المتوسط ولكن دليل علي وجود التهاب شديد بالجسم أياً كان سببه..

بس فيه نقطتين مهمين:

انه من اقوي اسباب ارتفاع الاميلويد A بيكون حمي البحر الابيض المتوسط

انه لو حصل وانتظرنا علي ارتفاع كل دلالات الالتهاب بعد فترة زمنية بسيطة وبدون علاج هنلاحظ انها بتقل ،، ودا مش بيحصل غير في حمي البحر المتوسط

التحليل الچيني molecular test !؟ يأكد الإصابة ولا ينفيها.. ودا لانه بيغطي ١٢ طفرة فقط وعدد الطفرات المسئولة عن المرض حوالي ٣٠٠ طفرة 

وأكثر الطفرات تواجداً هم: M794V ودي أشدهم في الأعراض

M680I    M694I    V726A

E148Q ودي أخفهم في الأعراض

نتيجة التحليل الچيني بتكون بنوع الطفرة وهل هو #حامل للمرض heterozygous أم #مصاب homozygous ،،

حامل المرض بيكون معاه طفرة موروثة من أحد الأبوين ،، والمصاب بيكون معاه طفرتان موروثتان من الأبوين معاً ،،

‎وعلى حسب تعريف المرض لابد من وجود طفرتين لظهور الاعراض ، و في الحالة دي بيكون مصاب ،

في بعض الحالات يوجد فيها طفرة واحدة فقط و بالرغم من كدا تظهر اعراض و بظهور الاعراض يكون مصاب ،

في حالات تانية لا يظهر فيها طفرات معروفة على الإطلاق و بتظهر الاعراض و يحدث استجابة على الكولشسين و أيضا دا مصاب

بمعني اصح وبدون لخبطه .. طالما فيه أعراض اذن فالشخص مصاب ويبدأ في العلاج ،، ولو مفيش أعراض فهو حامل للمرض او ناقل

يعني لا دلالات التهاب نافعه ولا تحليل چيني ممكن نعتمد عليه .. طب التشخيص يكون إزاي !؟

يعني لا دلالات التهاب نافعه ولا تحليل چيني ممكن نعتمد عليه .. طب التشخيص يكون إزاي !؟

⬅️ بالفحص الإكلينيكي والأعراض المتكررة والهيستوري العائلية مع الاستجابة لعلاج #كولشيسين.

وعلشان يقننوا موضوع التشخيص عملوا  جايد لاين وسموه.. Tel-Hashomer Diagnostic criteria: وهو عبارة عن أعراض كبيرة وصغيرة وقاعدة التشخيص :

الاعراض الكبيرة:

١- نوبات التهاب متكررة في البطن او الصدر او المفاصل او الجلد مع وجود ارتفاع في الحرارة.
٢- ارتفاع نسبة بروتين الاميلويد بدون سبب معين.
٣- الاستجابة للعلاج بالإستمرار علي الكولشيسن.

: الأعراض الصغيرة

١- ارتفاع حرارة متكرر. ٢- طفح جلدي واحمرار. ٣- وجود قصة عائلية للاصابة بحمي البحر المتوسط من الاقارب للدرجة الأولي

: قاعدة التشخيص من خلال الاعراض الكبيرة والصغيرة وهي

احتمالية الاصابة يستلزم وجود: ١من الاعراض الكبيرة + ١ من الاعراض الصغيرة

تأكيد الاصابة يستلزم وجود: ٢ من الأعراض الكبيرة أو ١ من الأعراض الكبيرة + ٢ من الأعراض الصغيرة

 هل من علاج لهذا المرض؟ كولشيسين مدى الحياة

لا يوجد علاج شاف لحمى البحر الأبيض المتوسط، والأدوية التي توصف فعالة فقط في تخفيف الأعراض والعلامات وتأخير حدوث الاختلاطات.

لعلاج الهجمات الحادة من المرض تستخدم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مثل الإيبوبروفين والديكلوفيناك.

أما للعلاج الوقائي لمنع حدوث أزمات حادة فإن الدواء الأكثر استخدامًا والأكثر فعالية في هذا المجال هو الكولشيسين Colchicine، فللكولشيسين فعالية في منع تكرار أزمات المرض وفي جعلها أقل حدة وكذلك منع حدوث داء نشواني، أما فعاليته في المراحل الحادة للهجمة فهي فعالية مشكوك فيها

الكولشيسين : وهو عباره عن مركب دوائي مستخلص من زهور نبات اللحلاح … نبات أهوه يعني لا نخاف منه ولا نوقفه في حمل ولا رضاعه واعراضه الجانبية بسيطه من غثيان ومغص واسهال ودا مش بيحصل غير مع الجرعات العاليه وبمجرد ما نقللها الاعراض بتختفي

جرعتة للاطفال

0.02-0.03 mg/kg/day

maximum :2mg/day

المفروض نبدأ من ٠.٥ ل ١ مجم وبعد كدا نظبط الجرعه علي حسب الاستجابة (( نوبات أقل ومتباعدة في الفترة الزمنية))

جرعته_للكبار من ٢-٣ مجم يومياً علي حسب الاستجابة (( نوبات أقل ومتباعدة في الفترة الزمنية))

وبنقسم الجرعة لو اعلي من ١مجم في اليوم علي مرتين علشان ميحصلش اسهال وبنضاعف الجرعه وقت حدوث النوبة او لو استشعرنا بدايتها ودا بيكون بالمتابعة مع الطبيب.

ملحوظة صغيرة :أعراض المرض ومدي الإستجابة للكولشيسين بيحدده عوامل كتير غير نوع الطفرة زي طبيعة الجسم والسلوك وطبيعة حياة الشخص نفسه ،، فممكن نلاقي اتنين اخوات بيحملوا نفس نوع الطفرة ولكن أعراضهم مختلفة وإستجابتهم للعلاج مختلفه الكولشيسين بيحمي الكليتين من الداء النشواني وعلشان كدا بيستمر عليه المريض مدي الحياة ودا بيكون في مصلحته أكيد..




 بنلجيء أثناء النوبة لمسكنات غير استروديه زي بروفين او ديكلوفيناك ،، واحياناً بنلجيء للبريدنيزولون في بعض الحالات .

الكولشيسين فيه منه انواع تجارية كتير ،، مصري – فرنسي- تركي- كندي – سوري خد اللي يريحك بس خد بالك من تركيزه كام لانه بيختلف من نوع للتاني .. فيه 0.5 وفيه 0.6 وفيه 1mg

المتابعة بتكون مع طبيبك من خلال تحاليل دورية زي تحليل البول ونسبة الأميلويد A ووظائف الكلي

اذا لم يتم الاستجابه للكولشيسين بجرعاته القصوي ،، يتم تحويل المريض علي علاجات اخري بمعرفة الطبيب مثل إعطاء الـ ألفا إنترفيرون (Alpha-Interferone)، الثاليدومايد (Thalidomide)، إيتانرسبت (etanercept)، إنفكسيماب (infliximab)، أناكيرنا (anakinra)

ومن المهم عند استخدام الكولشيسين الانتباه للأمور التالية: ضرورة الانتظام بالدواء لأن السبب الرئيسي لحدوث النوبات هو نسيان أو ترك العلاج. الإكثار من السوائل كالماء والعصائر والابتعاد عن المشروبات الغازية. عند حدوث إسهالات أو إقياء مستمر يجب مراجعة الطبيب فورًا، لأن الجفاف يزيد من سمية الكولشيسين. هناك تداخل بين الكولشيسين وبعض الأطعمة والأدوية، فمثلًا ينصح المريض بعدم شرب عصير الكريفون، وبعدم تناول المضادات الحيوية من نوع ماكرولايد، وكذلك أدوية الشحوم ومضادات الفطور، فكلها تزيد من سمية الدواء. إجراء التحاليل الدموية وفحص عينة بول مرتين في السنة للمتابعة وللبحث عن وجود البروتين وخلايا الدم الحمراء في البول. والمرضى الذين لا يستجيبون للكولشيسين يمكن إعطاؤهم إنترفيرون ألفا، وبالرغم من ذلك فإنهم يستمرون بتناول 2 ملغ يوميا من الكولشيسين لمحاولة منع حدوث الداء النشواني.